1日体験入所申込トップページ > デイケアセンター > 1日体験入所申込区分 ※必須1日体験入所申込事業所名 ※必須ご担当者名 ※必須ご利用者氏名 ※必須例)山田 太郎フリガナ(全角) ※必須(カタカナ) 例)ヤマダ タロウご連絡先 ※必須例)012-345-6789 ※携帯電話可ご住所〒 主疾患食事形態 *食費としまして¥650(税込)を頂戴しています。ご希望体験利用日(第一希望) ※必須 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 *体験時間は9:15~15:00の間で調整させていただきます。 希望送迎時間がある場合には、ご相談下さい。ご希望体験利用日(第二希望) ※必須 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 *体験時間は9:15~15:00の間で調整させていただきます。 希望送迎時間がある場合には、ご相談下さい。お手数おかけしますが、ご利用者様の基本情報をFAXお願いします。 FAX:06-6753-7401 その他、お問い合わせ *リハビリパンツ、パット、杖、歩行器が必要でしたら、お持ち下さい。 確認画面へ